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2019年年初，浙江省啟動(dòng)第四周期綜合性醫(yī)院評審，本次評審標(biāo)準(zhǔn)在參考了國家版及JCI標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，全新定制了浙江省標(biāo)準(zhǔn)，與以往相比要求更高、邏輯性更強(qiáng)，推動(dòng)著全省綜合性醫(yī)院整體水平的提高，醫(yī)療質(zhì)量體系與世界接軌。

此次評審中，東陽市人民醫(yī)院作為首個(gè)縣級醫(yī)院列入“三甲”醫(yī)院評審的試評單位，在評審過程中展現(xiàn)的評審系統(tǒng)、管理模式和質(zhì)量改進(jìn)方法等內(nèi)容都給評審專家留下了非常深刻的印象。丁香園不久前專程同呂忠執(zhí)行院長進(jìn)行了交流，了解了東陽市人民醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)方法。

東陽市人民醫(yī)院執(zhí)行院長 呂忠

做好基礎(chǔ)質(zhì)量管理，提升效能效率

三年前，一次去臺(tái)灣交流的機(jī)會(huì)，讓呂院長將KM知識管理系統(tǒng)“引”了到醫(yī)院，在這之前大陸從未有醫(yī)院采用“無紙化評審”的管理模式和評審辦法。

對于縣級醫(yī)院來說，基礎(chǔ)質(zhì)量的管理就是本次等級試評審的第一個(gè)難點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)文本制度、SOP、應(yīng)急預(yù)案等都要按照等級評審的要求建立好標(biāo)準(zhǔn)，而新的標(biāo)準(zhǔn)可能和舊的標(biāo)準(zhǔn)存在出入，不符合評審要求的地方要重新改進(jìn)。

對于這一難點(diǎn)，呂院長的解決辦法是“方法+工具”，方法是體系化建設(shè)，工具是知識管理系統(tǒng)。東陽市人民醫(yī)院把等級評審標(biāo)準(zhǔn)劃分成53個(gè)體系，將438個(gè)條款依體系配置，并制訂了755個(gè)制度去標(biāo)準(zhǔn)化這些作業(yè)�！拔掖蟾沤y(tǒng)計(jì)了一下，起碼有3萬份文檔�！眳卧洪L表示，面對這么龐大的工程，如果沒有信息化工具的協(xié)助，要達(dá)到高質(zhì)量，幾乎不可能達(dá)成。

通過KM系統(tǒng)強(qiáng)大的關(guān)聯(lián)性，員工的所有行為可以和條款結(jié)合起來，每一個(gè)條款有著對應(yīng)的目標(biāo)、KPI，對應(yīng)的負(fù)責(zé)人，對應(yīng)的培訓(xùn)方式、日常工作內(nèi)容、執(zhí)行內(nèi)容、會(huì)議記錄、應(yīng)急預(yù)案。就像一顆大樹一樣，由根尋脈、條理清晰。而這一切工作，只需要一個(gè)“點(diǎn)擊”就可以實(shí)現(xiàn)。

與過去的“有紙?jiān)u審”相比，這樣既減少了紙張的浪費(fèi)，又減少了翻閱材料、條款的時(shí)間消耗。通過如此的“方法+工具”，將“評審”、“管理”、“運(yùn)營”三者牢牢結(jié)合在一起，醫(yī)院的管理效能、辦事效率得到顯著提升。“適用于醫(yī)院的438個(gè)條款，已變成我們常態(tài)的工作方法。”呂院長說道。

培訓(xùn)條理清晰，自查稽核有章有法

把標(biāo)準(zhǔn)和條款變?yōu)閱T工的行為是第二個(gè)難點(diǎn)�！芭嘤�(xùn)”是東陽市人民醫(yī)院解決這一難點(diǎn)的方法，在電子知識管理系統(tǒng)的幫助下，培訓(xùn)與以往相比也更有章法。

在做好基礎(chǔ)質(zhì)量管理之后，培訓(xùn)目的、培訓(xùn)內(nèi)容已經(jīng)明確清晰。通過無紙化系統(tǒng)還可在線上分配任務(wù)，確定第一責(zé)任人、責(zé)任部門、協(xié)同人員，如此一來就“培訓(xùn)”而言，業(yè)務(wù)邏輯和人員分配都能清晰到位。

“培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)需要建立一個(gè)評價(jià)體系，隨時(shí)進(jìn)行自查和督查，同步分析和反饋�！眳卧洪L繼而說道，這部分難就難在醫(yī)生日常都忙于臨床工作，疏于職能管理。為此，東陽市人民醫(yī)院專門建立了專管員隊(duì)伍，有的人負(fù)責(zé)病例，有的人負(fù)責(zé)院管，專人專項(xiàng)。每個(gè)專管員，對應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)化分析，定時(shí)反饋幷指明改進(jìn)調(diào)整的方向。

除此之外，KM系統(tǒng)中的Tracer map功能也在日常質(zhì)量管理檢查中發(fā)揮著作用：循著病人在醫(yī)院的診療過程，規(guī)劃檢查路線，檢視醫(yī)院臨床實(shí)際運(yùn)作及對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行之成效。同時(shí)，按等級醫(yī)院評審的章、條、款分類進(jìn)行模組的設(shè)計(jì)與建立，在稽核中起到系統(tǒng)作用。

此功能很好地應(yīng)對了，本次試評審中新采用的“現(xiàn)場追蹤”評審辦法。過去醫(yī)生工作、專家評審都缺少方向性，現(xiàn)在對的人做對的事，全院體現(xiàn)同質(zhì)醫(yī)療照護(hù)，追蹤內(nèi)容又能形成寶貴資料、變成新的知識體系傳承下去。

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，打造品質(zhì)醫(yī)療管理

由于環(huán)境和人的不同，質(zhì)量始終是波動(dòng)的，所以沒有最好只有更好，醫(yī)院發(fā)展也要一直朝著更高的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)發(fā)。呂院長在采訪中強(qiáng)調(diào)了“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的理念。

在醫(yī)院的建設(shè)中，首先要一直貫徹“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的意識。在導(dǎo)入KM知識管理系統(tǒng)之前，東陽市人民醫(yī)院主要是通過品管圈 (QCC，Quality Control Circle) 進(jìn)行管理。品管圈在PDCA的基礎(chǔ)上，已經(jīng)相對符合質(zhì)量改進(jìn)的要求。所以，員工使用質(zhì)量改進(jìn)工具的能力在日常管理中已經(jīng)日益培養(yǎng)起來。

第二個(gè)是培養(yǎng)員工發(fā)現(xiàn)問題的能力。“問題就在身邊，沒有發(fā)現(xiàn)問題的意識和能力，那問題便會(huì)一直存在直到習(xí)以為常�！眳卧洪L解釋道，既要發(fā)現(xiàn)問題也要尋找差距，通過尋找差距設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)。面對已有的標(biāo)準(zhǔn)，員工對照著尋找差距能明確改進(jìn)的方向；若員工行為已高于標(biāo)準(zhǔn)，在差距中又能設(shè)立新的標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)往更高的標(biāo)準(zhǔn)看齊。

一些剛性和鼓勵(lì)性任務(wù)的設(shè)置，也推動(dòng)著東陽市人民醫(yī)院的各部門和各員工持續(xù)改進(jìn)。對于持續(xù)改進(jìn)能力弱的部門，要求其必須一季度做出一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的表現(xiàn)。對于能力強(qiáng)的員工便充分鼓勵(lì)，甚至可以挑戰(zhàn)行業(yè)里既定的質(zhì)量指標(biāo)。

醫(yī)院發(fā)展一直在路上。正如呂院長所說，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)先立后破，和目標(biāo)始終存在，當(dāng)超越已有標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候新的標(biāo)準(zhǔn)又來了。只有這樣，醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療水平才能不斷適應(yīng)社會(huì)需要、滿足患者需求，打造越來越品質(zhì)化的醫(yī)療管理。

“無紙化評審”作為東陽市人民醫(yī)院的“寶藏工具”，貫穿于醫(yī)院整體工作的始終。未來，東陽市人民醫(yī)院將繼續(xù)利用好這一財(cái)富，以本次試評審為契機(jī)，不斷強(qiáng)化優(yōu)勢、補(bǔ)齊短板、不折不扣地走好持續(xù)改進(jìn)的路子，全面推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)新的篇章。