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　　根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)統(tǒng)計，全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226萬例，已成為全球第一大癌種，而中國新發(fā)乳腺癌患者達(dá)42萬。Luminal型(HR+/HER2-)占浸潤性乳腺癌的比例高達(dá)65%-70%。針對Luminal型乳腺癌，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估是后續(xù)治療決策(如：是否加用化療和化療強(qiáng)度，或者是否延長內(nèi)分泌治療)的重要參考;精準(zhǔn)治療也是臨床目前想要達(dá)到幫助患者制定個性化治療方案的目的。通過精準(zhǔn)的預(yù)后，避免因過度治療，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)及患者在身體及經(jīng)濟(jì)上承受不必要的負(fù)擔(dān);同樣可以避免因治療不足導(dǎo)致的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和總生存期縮短。目前國內(nèi)外指南來分析，多基因檢測主要分為兩種： 第一代多基因檢測，如Oncotype DX(21基因)等和第二代多基因檢測，如數(shù)問生物獨(dú)家引進(jìn)的EndoPredict(問譜特，EPclin，12基因)等。

　　早期Luminal型乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險評估：

　　術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估的方法主要通過年齡、Ki-67表達(dá)情況、淋巴轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、組織學(xué)分級、基因檢測等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評估。

　　越來越多的研究表明基因檢測能更精確量化的判斷，在評估早期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險中具有更重要的作用。尤其在臨床因素評估不明確的情況下，如總體指標(biāo)低危，但有個別高危因素(Ki-67表達(dá)較高、組織學(xué)分級較高等);而且在多種臨床和患者的需求場景下能發(fā)揮更多的作用，如1.患者有生育要求，需評估化療對卵巢功能的影響;2.患者年齡較大的，化療耐受性差，需考慮避免化療，保障生活質(zhì)量;3.患者希望豁免化療等，臨床可以考慮通過結(jié)合多基因檢測，進(jìn)一步分析患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，以明確治療方案。

　　多基因檢測

　　就目前國內(nèi)外指南來分析，多基因檢測主要分為兩種：

　　第一代多基因檢測：Oncotype DX(21基因)、MammaPrint(70基因);

　　第二代多基因檢測：EndoPredict(12基因)、PAM 50 (50基因)。

　　第二代多基因檢測研發(fā)較晚，是在第一代多基因檢測的基礎(chǔ)上將基因評分和臨床指標(biāo)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從而更全面地分析復(fù)發(fā)風(fēng)險。

　　第一代和第二代預(yù)后工具都有其各自的特點(diǎn)，關(guān)于兩類工具的對比，一個非常重要的研究莫過于2016年發(fā)表在權(quán)威雜志美國國立癌癥研究所(Journal of the National Cancer Institute, JNCI)上的TransATAC研究。該研究對第一代多基因檢測工具Oncotype DX與第二代多基因檢測工具EndoPredict的長期預(yù)后價值進(jìn)行了頭對頭對比，結(jié)果證實(shí)EndoPredict具有更好的長期預(yù)后能力，以下是研究的詳細(xì)內(nèi)容。

　　TransATAC研究頭對頭對比分析[1]：

　　TransATAC研究是國際上一項(xiàng)知名的多中心隨機(jī)對照研究。在本研究中，共入組928例ER+/HER2-、且僅接受內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，其中包括680例淋巴結(jié)陰性及248例淋巴結(jié)陽性患者。分別選用Oncotype DX(21基因)檢測的RS評分與EndoPredict(12基因)檢測的EPclin評分評估預(yù)后，比較分析10年隨訪數(shù)據(jù)，最終就遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測能力進(jìn)行比較。研究數(shù)據(jù)表明：

　　根據(jù)預(yù)設(shè)的臨界值(EndoPredict對應(yīng)EPclin小于等于3.3、Oncotype DX對應(yīng)RS小于等于18為低復(fù)發(fā)風(fēng)險)，EPclin篩選出58.8%患者為低危，通過隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)低�；颊�10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為5.8%;RS評分篩選出61.7%低危患者，而對應(yīng)的10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險為10.1%。

　　淋巴結(jié)陰性人群亞組：根據(jù)研究數(shù)據(jù)，EPclin和RS評估為低危的患者，10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率分別5.9%和5.3%，兩者具有類似的結(jié)果。進(jìn)一步將該人群按照評分進(jìn)行三分法分析(EPclin：<2.59、2.59-3.17、>3.17;RS：<11.79、11.79-18.77、>18.77)發(fā)現(xiàn)，其中EPclin評估的277例低危組人群中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者為1人，占0.5%，而RS評估的226例低危組患者中約7%患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;有意思的是，在RS評估為中危組的人群，10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于低危組，為4.2%。

　　淋巴結(jié)陽性人群亞組：數(shù)據(jù)分析表明EndoPredict在淋巴結(jié)陽性亞組中依然具有優(yōu)異且穩(wěn)定的表現(xiàn)，EPclin低危組10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為5%，而相對應(yīng)Oncotype DX的RS低危組10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為25.1%。

　　2018年2月在權(quán)威腫瘤雜志JAMO Oncol發(fā)布的關(guān)于TransATAC的二次研究[2]的數(shù)據(jù)依然得到類似的結(jié)論，在評估患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險時，多基因評分聯(lián)合臨床因素具有更好的預(yù)后能力，尤其是針對淋巴結(jié)陽性人群。

　　數(shù)據(jù)表明EPclin低危組在淋巴結(jié)陰性及淋巴結(jié)1-3個陽性亞組中，10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為6.6%和5.6%，而RS低危組在淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)1-3個陽性亞組中10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為5.9%和19.4%。

　　總結(jié)：

　　從TransATAC研究中可以發(fā)現(xiàn)，第二代多基因檢測工具EndoPredict與第一代工具Oncotype DX相比，針對ER+/HER2-的早期乳腺癌患者的長期預(yù)后能力更加出色，無論患者淋巴結(jié)陽性還是淋巴結(jié)陰性，EPclin均能發(fā)揮穩(wěn)定的預(yù)后性能，評估患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，輔助臨床進(jìn)行化療決策。

　　此外，原研和仿制的問題在中國依然存在。新版中國抗癌協(xié)會指南中提到，目前中國國內(nèi)缺乏Oncotype DX原研產(chǎn)品，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室或病理科采用自制檢測工具，不同單位之間的結(jié)果可能存在差異或分歧，因此，在需要參考多基因檢測時，推薦使用原研產(chǎn)品[3]，或具備相應(yīng)資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室和病理科。2019 Sci Rep研究[4]表明，仿制21基因檢測RS評分結(jié)果與原研21基因無法達(dá)到良好相關(guān)性，準(zhǔn)確性和可靠性無法保證。其中原因可能是原研21基因在檢測時存在未公開的流程及細(xì)節(jié)。如果想要使用原研的Oncotype DX(21基因)檢測，必須送往美國當(dāng)?shù)氐闹行膶?shí)驗(yàn)室完成，所以，將耗費(fèi)大量的金錢或者時間成本。另外，目前全球仍處于疫情防控常態(tài)化階段，送檢難度更大。而EndoPredict在國內(nèi)已經(jīng)有原研產(chǎn)品，從這個角度講，對患者而言可能是更好的選擇。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1.Richard B , Ivana S , Ralf K , et al. Comparison of EndoPredict and EPclin With Oncotype DX Recurrence Score for Prediction of Risk of Distant Recurrence After Endocrine Therapy[J]. Jnci Journal of the National Cancer Institute(11):djw149.

　　2.Sestak I , Buus R , Cuzick J , et al. Comparison of the Performance of 6 Prognostic Signatures for Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial[J]. Jama Oncology, 2018, 4(4).

　　3.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)[J]. 中國癌癥雜志, 2021, 31(10):87.

　　4.Schildgen V ,Warm M ,Brockmann M , et al. Oncotype DX Breast Cancer recurrence score resists inter-assay reproducibility with RT2-Profiler Multiplex RT-PCR[J]. Scientific Reports, 2019, 9(1):20266.