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　　一、引言/研究背景

　　腦卒中具有死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是導(dǎo)致成年居民死亡和殘疾的主要原因之一，在全球范圍內(nèi)造成了巨大的疾病負(fù)擔(dān)。中國(guó)是腦卒中大國(guó)，發(fā)病率居全球首位[1]。 腦卒中的致病因素多種多樣，在世界范圍內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（Intracranial Atherosclerotic Stenosis, ICAS）是缺血性卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要原因之一：其中，在北美地區(qū)，8%-10%的卒中由ICAS導(dǎo)致，在亞洲地區(qū)，這一比例達(dá)30%~50%。在中國(guó)，ICAS在卒中、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack, TIA）患者中的發(fā)生率高達(dá)46.6%[2]。

　　ICAS的治療對(duì)于防治腦卒中具有積極意義。目前ICAS主要的介入手術(shù)治療方式包括金屬裸支架（Bare Metal Stent, BMS）、藥物涂層支架（Drug Eluting Stents, DES）和普通球囊擴(kuò)張（Plain Old Balloon Angioplasty, POBA），但鑒于顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)與形態(tài)特殊，具有迂曲、游離血管及外彈力缺失等特點(diǎn)，現(xiàn)有療法的穩(wěn)定性差，尤其針對(duì)殘余狹窄可控或存在非限流小夾層的顱內(nèi)病變，專(zhuān)門(mén)的顱內(nèi)藥物涂層球囊導(dǎo)管（Drug Coated Balloon, DCB）可能發(fā)展為首選的治療手段。DCB治療的優(yōu)勢(shì)明顯，一方面，藥物球囊搭載的紫杉醇可在血管壁上留存6個(gè)月以上，起到長(zhǎng)效抑制內(nèi)膜增生和中膜平滑肌細(xì)胞增殖的作用；另一方面，球囊擴(kuò)張無(wú)異物植入，具有無(wú)穿支遮擋、不影響后續(xù)治療通路等優(yōu)勢(shì)。

　　二、研究設(shè)計(jì)

　　本研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效設(shè)計(jì)的研究，旨在評(píng)價(jià)顱內(nèi)藥物涂層球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的有效性和安全性。

　　對(duì)于臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，考慮了以下因素：

　　對(duì)照品選擇：由于單獨(dú)使用POBA并未獲得領(lǐng)域共識(shí)，本研究選擇BMS作為對(duì)照品。

　　統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)：考慮到國(guó)內(nèi)外并無(wú)專(zhuān)門(mén)的顱內(nèi)DCB上市，可參考的臨床數(shù)據(jù)有限，且球囊對(duì)比支架的術(shù)后即刻效果差異可能會(huì)對(duì)整體研究結(jié)果造成影響，本研究選擇納入樣本量更大的非劣效設(shè)計(jì)，以期觀察到研究產(chǎn)品的實(shí)際療效。

　　臨床價(jià)值：在球囊治療具有天然劣勢(shì)的情況下，若取得不劣于支架的療效，則證明球囊在維持長(zhǎng)期管腔通暢上的能力更佳。

　　三、研究器械

　　試驗(yàn)組器械：先瑞達(dá)顱內(nèi)藥物涂層球囊擴(kuò)張導(dǎo)管AcoArt Daisy®，其針對(duì)顱內(nèi)血管迂曲的特點(diǎn)，通過(guò)優(yōu)化藥物涂層工藝、球囊折疊技術(shù)、軸桿設(shè)計(jì)的方式，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)越的推送性、到位性和病變穿越能力，同時(shí)具有更低的擴(kuò)張壓及更少的藥物損失。

　　對(duì)照組器械：同業(yè)支架產(chǎn)品。

　　三、研究方法

　　本項(xiàng)研究入組了18至80周歲間的180位患者，1:1入組到試驗(yàn)組（N=90）和對(duì)照組（N=90）中，主要研究終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月的靶病變?cè)侏M窄發(fā)生率。次要研究終點(diǎn)為（1）器械成功率；（2）術(shù)后31天-6個(gè)月靶血管供血區(qū)域的再發(fā)缺血卒中發(fā)生率；（3）術(shù)后31天-6個(gè)月的任何腦實(shí)質(zhì)出血，蛛網(wǎng)膜下出血或腦室內(nèi)出血；（4）術(shù)后31天-6個(gè)月的靶血管相關(guān)的死亡。安全性終點(diǎn)為術(shù)后30天內(nèi)與靶血管相關(guān)的卒中（出血和缺血）或死亡。

　　基線(xiàn)數(shù)據(jù)如下：

　　四、研究結(jié)果

　　1. 術(shù)后6個(gè)月，DCB在維持管腔通暢上的效果更佳。

　　由6個(gè)月研究結(jié)果可以看出，雖然球囊組在術(shù)后即刻殘余狹窄率顯著高于支架組，但6個(gè)月后，藥球組的再狹窄率反而顯著低于支架組，該結(jié)果證明了DCB在維持管腔通暢上的效果更佳。

　　鑒于本研究產(chǎn)品在主要有效終點(diǎn)取得了優(yōu)異結(jié)果，因此我們?cè)诜橇有ЫY(jié)論成立的基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)效推斷。試驗(yàn)組和對(duì)照組的主要終點(diǎn)，發(fā)生率差值及95%置信區(qū)間為-19.02%（-27.42%,-6.18%），從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)看，在滿(mǎn)足非劣效的基礎(chǔ)上，優(yōu)效的統(tǒng)計(jì)推斷成立！

　　2.次要重點(diǎn)及主要安全性重點(diǎn)

　　從臨床數(shù)據(jù)上看，試驗(yàn)組和對(duì)照組在圍手術(shù)期及術(shù)后31天至6個(gè)月的安全性無(wú)顯著差異。

　　五、結(jié)論

　　本臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了顱內(nèi)藥物洗脫球囊擴(kuò)張導(dǎo)管AcoArt Daisy®在治療ICAS上顯著的臨床療效和良好的安全性。DCB組靶血管再狹窄率顯著低于BMS組（P＜0.0001），在符合非劣效結(jié)論基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足優(yōu)效推斷。在安全性上，兩組相似。

　　本研究產(chǎn)品的上市將填補(bǔ)國(guó)內(nèi)外在顱內(nèi)專(zhuān)用藥涂球囊領(lǐng)域的空白，DCB治療具有無(wú)穿支遮擋、不影響后續(xù)治療通路等優(yōu)勢(shì)，將為患者帶來(lái)更好臨床獲益。

　　[1]GBD 2016 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):439-458.

　　[2]WANG Y J,ZHAO X O, LIU L P et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese intracranial atherosclerosis (CICAS) study [J]. Stroke, 2014, 45 (3): 663-669.

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