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　　關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見

　　(征求意見稿)

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)提出，加強(qiáng)對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立健全信用管理制度，對相關(guān)責(zé)任人員可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格�！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國令第735號，以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”)等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或終止醫(yī)保結(jié)算等協(xié)議處理手段。為貫徹落實(shí)相關(guān)要求，現(xiàn)就加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理提出如下意見。

　　一、明確管理對象和管理要求

　　管理對象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員;二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師(含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師)。相關(guān)人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”)約定，作出并履行服務(wù)承諾。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)�；�金，為參保人提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。安全、高效、合理使用醫(yī)�；�金，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保，依據(jù)規(guī)范行醫(yī)，不實(shí)施過度診療等內(nèi)容。

　　二、壓實(shí)管理責(zé)任

　　國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，開發(fā)建設(shè)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善相關(guān)管理要求、工作標(biāo)準(zhǔn)及信息化管理手段。

　　各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，可與醫(yī)�；�金信用管理相結(jié)合，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)和中止期限等，確保落地實(shí)施。

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，加強(qiáng)醫(yī)�；�金審核結(jié)算管理。對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，可按照服務(wù)協(xié)議處理相關(guān)責(zé)任人員，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)壓實(shí)自我管理主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織本機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)�；�金使用的相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。

　　三、完善管理流程

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)醫(yī)�；�金審核結(jié)算全流程管理。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案(附件1)，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼(通過“貫標(biāo)”已完成)，新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當(dāng)及時(shí)維護(hù)更新。由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，其注冊執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)責(zé)任人員記分(附件2)，及時(shí)將記分情況通報(bào)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。當(dāng)年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對已記分的相關(guān)責(zé)任人員開展談話、提醒，組織開展政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)。

　　四、暢通異議申訴和救濟(jì)渠道

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暢通異議申訴渠道，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通救濟(jì)渠道，受理相關(guān)責(zé)任人員對申訴結(jié)果異議提出的復(fù)核申請，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。

　　五、加強(qiáng)監(jiān)督管理措施

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，對一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施。推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵(lì)管理制度掛鉤。定期向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。

　　各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。

　　鼓勵(lì)社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)�；�金使用管理工作，支持醫(yī)院管理等相關(guān)行業(yè)協(xié)會組織按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行規(guī)行約等開展行業(yè)自律管理。

　　附件：

　　1.登記備案及備案登記狀態(tài)維護(hù)

　　2.記分規(guī)則

　　來源：國家醫(yī)療保障局