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　　關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見

　　(征求意見稿)

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

　　《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)提出，加強對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，建立健全信用管理制度，對相關責任人員可按照醫(yī)保協議中止醫(yī)保支付資格�！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號，以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”)等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止或終止醫(yī)保結算等協議處理手段。為貫徹落實相關要求，現就加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理提出如下意見。

　　一、明確管理對象和管理要求

　　管理對象為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)藥服務的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的藥師(含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師)。相關人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關人員應當按照醫(yī)療保障服務協議(以下簡稱“服務協議”)約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協議使用醫(yī)保基金，為參保人提供合理必要的醫(yī)藥服務，提高服務質量。安全、高效、合理使用醫(yī)保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保，依據規(guī)范行醫(yī)，不實施過度診療等內容。

　　二、壓實管理責任

　　國家醫(yī)療保障局指導和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，開發(fā)建設相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善相關管理要求、工作標準及信息化管理手段。

　　各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，可與醫(yī)�；�金信用管理相結合，加強對醫(yī)療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據和中止期限等，確保落地實施。

　　各級醫(yī)療保障經辦機構負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強醫(yī)�；�金審核結算管理。對違反服務協議的定點醫(yī)藥機構，在對定點醫(yī)藥機構作出協議處理的基礎上，可按照服務協議處理相關責任人員，中止或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。

　　定點醫(yī)藥機構應當壓實自我管理主體責任，加強醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓，組織本機構涉及醫(yī)�；�金使用的相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規(guī)和服務協議。

　　三、完善管理流程

　　各級醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強醫(yī)�；�金審核結算全流程管理。

　　定點醫(yī)藥機構在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案(附件1)，取得國家醫(yī)保相關人員代碼(通過“貫標”已完成)，新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新。由登記備案狀態(tài)正常的相關人員為參保人提供醫(yī)藥服務，其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定申報醫(yī)保費用。

　　醫(yī)療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分(附件2)，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構(含多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構)。當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協議約定，中止或終止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結算。定點醫(yī)藥機構應當及時對已記分的相關責任人員開展談話、提醒，組織開展政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。

　　四、暢通異議申訴和救濟渠道

　　各級醫(yī)療保障經辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機構對本機構相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結果異議提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權益。

　　五、加強監(jiān)督管理措施

　　各級醫(yī)療保障經辦機構應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，對一個自然年度內登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構，視情況采取相應懲處措施。推動定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內部激勵管理制度掛鉤。定期向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。

　　各級醫(yī)療保障行政部門應當將相關人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強對醫(yī)療保障經辦機構的監(jiān)督管理，規(guī)范指導經辦機構做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作。

　　鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)�；�金使用管理工作，支持醫(yī)院管理等相關行業(yè)協會組織按照行業(yè)標準、行規(guī)行約等開展行業(yè)自律管理。

　　附件：

　　1.登記備案及備案登記狀態(tài)維護

　　2.記分規(guī)則

　　來源：國家醫(yī)療保障局